1.ข้อมูลของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

2. รายละเอียดคำขอ

3.คำยืนยันของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาของแบบคําขอนี้แล้ว และยืนยันว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้าระบุในแบบคําขอนี้ เป็นความจริงและข้าพเจ้าเป็นผู้มีสิทธิในการยื่น คําขอใช้สิทธิที่ระบุข้างต้นภายใต้ข้อกําหนดของ พ.ร.บ.ฯ

ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัทฯ ต้องดําเนินการพิสูจน์และยืนยันตัวตนของข้าพเจ้า และอาจจําเป็นต้องได้รับข้อมูลหรือเอกสารเพิ่มเติมเพื่อดําเนินการตามคําขอของข้าพเจ้า และข้าพเจ้าตระหนักว่าข้าพเจ้าอาจถูกดําเนินคดีทางกฎหมาย หากจงใจให้ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องโดยมีเจตนาทุจริต